窓口負担・給付について（後期高齢者医療保険）

窓口負担や給付について

医療機関で受診するときの窓口負担や高額療養費の支給などの給付は、次のとおりです。

また、医療保険と介護保険の自己負担額が著しく高額になる場合に負担を軽減するため、高額介護合算制度が設けられています。

・医療費の自己負担額

・高額療養費制度

・入院した時の医療費および食事代

・高額介護合算療養費

・その他の支給

・交通事故にあったとき

・減免について

医療費の自己負担額

診療を受ける際に医療機関等の窓口では、かかった総医療費のうち、資格確認書に記載してある負担割合に相当する金額を負担していただきます。

一部負担金（窓口負担）割合​​​​​の判定基準

医療機関での一部負担金（窓口負担）の割合は、「区分Ⅰ・区分Ⅱ・一般Ⅰの方は１割」、「一般Ⅱの方は２割」、「現役並み所得の方は３割」です。

毎月１日現在の世帯状況と前年の所得をもとに８月から翌年７月までの負担割合を判定します。

現役並み所得者（３割負担）

市町村民税課税標準額（※1）が145万円以上の被保険者及び同一世帯の被保険者
ただし、次に該当する場合は、1割又は2割となります。

（1）以下の「基準収入額」の適用が広域連合で認定された場合

[1]同一世帯に被保険者が1人の場合で、その方の収入額が383万円未満

[2]同一世帯に被保険者が2人以上いる場合で、被保険者全員の収入合計額が520万円未満

[3]同一世帯に被保険者が1人で、その方の収入額が383万円以上だが同一世帯の70歳から74歳までの方の収入を含めた収現役並み所得者（3割負担）

（2）昭和20年1月2日以降に生まれた被保険者で、本人及び同一世帯の被保険者の基礎控除(43万円)後の総所得金額等の合計が210万円以下であること

 

※1：前年12月31日現在において世帯主であり、同一世帯に合計所得金額が38万円以下である19歳未満の世帯員(その者が給与所得を有する場合には給与所得金額から10万円を控除する。)がいる場合、「33万円×16歳未満の人数＋12万円×16歳以上19歳未満の人数」が調整控除として適用されます。

一般Ⅱ（２割負担）

（1）世帯内に被保険者が1人の場合

「市町村民税課税標準額（※1）が28万円以上」かつ「公的年金収入額とその他の合計所得金額の合計が200万円以上」

（2）世帯内に被保険者が2人以上いる場合

「世帯内の被保険者で、市町村民税課税標準額（※1）が最大の方の課税標準額が、28万円以上」かつ「世帯内の被保険者全員の公的年金収入額とその他の合計所得金額の合計が320万円以上」の被保険者及び同一世帯の被保険者

 

※1：前年12月31日現在において世帯主であり、同一世帯に合計所得金額が38万円以下である19歳未満の世帯員(その者が給与所得を有する場合には給与所得金額から10万円を控除する。)がいる場合、「33万円×16歳未満の人数＋12万円×16歳以上19歳未満の人数」が調整控除として適用されます。

区分Ⅰ（１割負担）

同一世帯の全員が、市町村民税非課税で、それぞれの各収入から必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算し、給与所得を有する場合は給与所得の金額から10万円を控除する。)を差し引いたときに0円となる方

区分Ⅱ（１割負担）

同一世帯の全員が、市町村民税非課税である方(区分Ⅰ以外)

一般Ⅰ（１割負担）

現役並み所得者・一般Ⅱ(2割負担)・市町村民税非課税世帯（区分Ⅰ・Ⅱ）以外の方

高額療養費制度

同じ月に医療機関に支払った一部負担金の合計額が自己負担限度額を超えた場合は、限度額を超えた額を高額療養費として支給します。長野県後期高齢者医療広域連合では、該当者に申請書を送付します。申請は初回のみで2回目以降は、自動的に支給されますので、申請書が届いたら必ず川上村へ申請してください。

負担限度額は一部負担金割合の判定基準ごとに異なります。

※高額療養費制度の見直しにより、令和８年８月​１日から自己負担額が変更となります。

​​​​令和８年７月31日まで

負担割合	所得区分
		自己負担額
		外来	外来＋入院 （世帯合算）
３割	現役並み所得者Ⅲ （課税標準額690万円越）	252,600円＋（総医療費－842,000円）×１％ （多数回140,100円）　※１
	現役並み所得者Ⅱ （課税標準額380万円以上～ 690万円未満）	167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％ （多数回93,000円）　※１
	現役並み所得者Ⅰ （課税標準額145万円以上～ 380万円未満）	80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％ （多数回44,000円）　※１
２割	住民税課税世帯（一般Ⅱ）	18,000円　※2	57,600円 （多数回44,400円）　※１
１割	住民税課税世帯（一般Ⅰ）
	住民税非課税世帯（区分Ⅱ）	8,000円	24,600円
	住民税非課税世帯（区分Ⅰ）		15,000円

 

※１（多数回）は診療を受けた月以前の12か月以内に３回以上の高額療養費に該当したときの４回目以降の金額です。

※２一般Ⅰ・Ⅱについては、１年間（８月～翌７月診療分）の通院の自己負担額の合計額に144,000円の上限金額があります。

令和８年８月1日～令和９年７月31日まで

負担割合	所得区分	自己負担額
		外来	外来＋入院 （世帯合算）	年間上限
３割	現役並み所得者Ⅲ （課税標準額690万円越）	270,300円＋（総医療費－901,000円）×１％ （多数回140,100円）　※１		168万円　※２
	現役並み所得者Ⅱ （課税標準額380万円以上～ 690万円未満）	179,100円＋（総医療費－597,000円）×１％ （多数回93,000円）　※１		111万円　※２
	現役並み所得者Ⅰ （課税標準額145万円以上～ 380万円未満）	85,800円＋（総医療費－286,000円）×１％ （多数回44,400円）　※１		53万円　※２
２割	住民税課税世帯（一般Ⅱ）	22,000円　 （年間上限216,000円）※２	61,500円 （多数回44,400円）※１
１割	住民税課税世帯（一般Ⅰ）
	住民税非課税世帯（区分Ⅱ）	11,000円 （年間上限216,000円）※２	25,700円 （多数回24,600円）※１	29万円　※２
	住民税非課税世帯（区分Ⅰ）	8,000円	15,700円	18万円　※２

※１（多数回）は診療を受けた月以前の12か月以内に３回以上の高額療養費に該当したときの４回目以降の金額です。

※２　1年間（８月～翌７月診療分）の自己負担額の合計が、外来個人又は年間上限額をを超えた場合は高額療養費として支給されます。

入院した時の医療費および食事代

入院したときは、医療費の自己負担額のほかに、食事代などの一部（標準負担額）をお支払いいただきます。

村民税が非課税の世帯（区分Ⅰ・Ⅱ）の方は、「限度区分の記載された資格確認書」を医療機関に提示いただくことで、自己負担限度額と入院中の食事代が減額されます。限度区分を記載するには、市役所の窓口で申請いただく必要があります。なお、マイナ保険証をご利用の場合はこの申請は必要ありません。

入院時の食事代（標準負担額）

区分	１食当たりの金額
現役並み所得者　一般Ⅰ・Ⅱ	550円　※1
区分Ⅱ	270円
区分Ⅱかつ過去12か月で90日を超える入院がある方（申請手続きが必要です　※２）	220円
区分Ⅰ	130円

※１指定難病患者の方は、330円

※２長期入院該当の申請が必要です。保健福祉課にて申請を行ってください。

療養病床入院時の食事代・居住費（標準負担額）

区分	１食当たりの金額	１日当たりの居住費
一般Ⅰ・Ⅱ　現役並み所得者	550円（一部医療機関では510円）※1	430円
区分Ⅱ	270円
区分Ⅰ	160円
老齢福祉年金受給者	130円	負担なし

※１指定難病患者の方は、330円

高額介護合算療養費

1年間（8月1日～翌年7月31日）の同じ世帯内の介護保険サービスの利用料と医療費の自己負担額の合計額が、下記の限度額を超えた場合は、申請していただくことにより限度額を超えた分を、高額介護合算療養費として支給します。該当者には申請書を送付します。申請書が届いたら保健福祉課へ申請してください。

高額介護合算療養費の自己負担限度額（年額）

区分		後期高齢者医療費＋介護保険 世帯単位の自己負担限度額
現役並み所得者	課税標準額690万円越	212万円
	課税標準額 380万円以上～690万円未満	141万円
	課税標準額 145万円以上～380万円未満	67万円
一般Ⅰ・Ⅱ		56万円
区分Ⅱ		31万円
区分Ⅰ		19万円

高額介護合算療養費の計算のしかた

同一世帯内で1年間に支払った介護保険サービス利用料と医療費の自己負担額を合計して、自己負担限度額を適用します。

1. 合算の対象となる世帯
   同一世帯内でこの医療制度の被保険者である人と合算します。加入する医療保険が違う場合には、合算の対象になりません。
2. 支給の対象となる期間
   毎年8月から翌年7月までの後期高齢者医療と介護保険にかかった自己負担額を合算の対象とします。
3. 自己負担限度額の適用
   毎年7月31日の課税判定状況により、高額療養費の所得区分と同じ区分の限度額を適用します。

その他の支給

次の場合にも、所定の申請により医療費が支給されます。（申請については保健福祉課へお問い合わせください。）

1. 医師が治療上必要と認めた補装具（コルセット等）を購入したとき
2. 医師の同意を得て、はり、きゅう、マッサージ等の施術を受けたとき
3. 緊急やむを得ない事情で医療機関等に資格確認書等を提示できず治療を受け、医療費の全額を自己負担したとき
4. 海外渡航中に病気やけがをして治療を受けたとき（治療目的の渡航は除く）
5. 医師が必要と認めた場合の手術などで輸血に用いた生血代
6. やむを得ない理由で、医師の指示による転院などの移送に費用がかかり、広域連合が必要と認めたとき
7. 骨折、打ぼくなどで保険診療を取り扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき（医師の同意が必要な場合があります。）
8. 入院したとき、限度区分の記載された資格確認書の提示ができず、入院時食事療養費について通常の費用を支払ったとき（差額を支給します）
9. 療養病床に入院したとき、限度区分の記載された資格確認書の提示ができず、入院時生活療養費について通常の費用を支払ったとき（差額を支給します）

葬祭費の支給

被保険者が死亡したとき、喪主など葬祭を執行した方に対して50,000円を支給します。なお、申請が必要です。
詳細は下記のページをご確認ください。

交通事故にあったとき

交通事故など、第三者の行為によってけがや病気になり、資格確認書等を利用して医療機関を受診するときは、「第三者行為による傷病届」をご提出いただく必要があります。この場合、自己負担分を除いた医療費は後期高齢者医療制度がいったん立て替え、過失割合に応じて、後日、相手方に請求することになります。

警察への届け出

交通事故にあった場合は、すぐに警察へ届けて、「事故証明書」をもらってください。

担当窓口への届け出

保険証等、印鑑、交通事故証明書（写しでも可）を持って、国保・高齢者医療課またはお近くの支所窓口で「第三者行為による傷病届」の手続きをしてください。
※先に加害者から治療費を受け取ったり示談を済ませたりすると、後期高齢者医療制度で医療を受けることができなくなることがあります。示談の前に、必ず担当窓口へご相談ください。

減免について

災害等により財産に損害を受けた場合や事業の休廃止、失業等により収入が減少した場合など、特別な理由によって保険料の納付や、病院の窓口で支払う一部負担金の支払いが困難な場合において、長野県後期高齢者医療広域連合が認める場合に、保険料および一部負担金の減額・免除、徴収猶予する制度があります。お早めにご相談ください。

想定される特別な理由は次のとおりです。

1. 被保険者またはその属する世帯の世帯主が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財またはその他の財産について損害を受けた場合
2. 被保険者の属する世帯の世帯主が死亡したこと、またはその者が心身に重大な障害を受け、若しくは長期入院したことにより、その者の収入が減少した場合
3. 被保険者の属する世帯の世帯主の収入が、事業または業務の休廃止、事業における損失、失業等により減少した場合
4. 被保険者の属する世帯の世帯主の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により減少した場合

関連リンク

• 長野県後期高齢者医療広域連合（外部サイトへリンク）
• 長野県後期高齢者医療広域連合申請書等様式ページ（外部サイトへリンク）