窓口負担・給付について

国保に加入している方が病気やケガで病院にかかったり、出産や死亡があった場合には、治療等（療養の給付等）や現金の給付が（療養費の支給）が受けられます。

これを「保険給付」といいます。

・病院にかかるとき（医療の給付）

・入院した時の食事代

・いったん全額自己負担したとき(療養費の支給)

・子どもが生まれたとき（出産育児一時金）

・亡くられたとき（葬祭費）

・移送されたとき（移送費）

・交通事故にあったとき

・医療費が高額になったとき（高額療養費）

・限度額適用認定証

・高額な治療を長期間続けるとき（特定疾病）

・高額介護合算療養費

病院にかかるとき（医療の給付）

病気やケガで病院等にかかるとき、窓口で資格確認証等を提示することにより、医療費の一部を負担する（一部負担金）だけで診療を受けることができます。一部負担金以外の医療費は、後で国保より医師に支払われます。

なお、病院の窓口で支払っていただく一部負担金の割合（自己負担割合）は、年齢や所得によって異なります。

年齢		自己負担割合
小学校就学前		２割
小学校入学後～70歳未満		３割
70歳以上 75歳未満	現役並み所得者以外	２割
	現役並み所得者	３割

 

 

 

 

 

 

入院した時の食事代

入院中の食事代については、診療や薬にかかる費用とは別に、１食分として定められた標準負担額を自己負担します。残りは国保が負担します。

所得区分	標準負担額（１食あたり）
住民税課税世帯	510円（一部300円の場合があります）
住民税非課税世帯	過去12か月の 入院日数	９０日以内	２４０円
低所得者Ⅱ		９０日以上	１９０円
低所得者Ⅰ	110円

※住民税非課税世帯、低所得者Ⅰ・Ⅱの人はマイナ保険証を利用または所得区分を確認できるものを提示すれば、

標準負担額が減額されます。所得区分を確認できるものがない場合は、ヘルシーパークの国保担当窓口に申請してください。

いったん全額自己負担したとき（療養費の支給）

次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、ヘルシーパークの国保担当窓口で申請をし、審査決定されれば、自己負担分を除いた金額が支給を受けられます。

医療の内容	事故や急病などで、マイナ保険証や資格確認証を持たずに診療を受けたとき
	医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき
	手術などで輸血に用いた生血代がかかったとき（医師が必要と認めたとき）
	海外渡航中に診療を受けたとき（治療目的の渡航は除く）
	はり・きゅう、マッサージなどの施術を受けたとき（医師の同意が必要）※受領委任を除く
	骨折やねんざなどで国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき

医療費などを支払った日の翌日から２年を過ぎると支給されませんのでご注意ください。

医療処置が適切であったか審査されますので、申請から支給まで２，３か月かかります。審査の結果、支給されない場合もあります。

子どもが生まれたとき（出産育児一時金）

被保険者が出産した時に支給されます。支給額は48万円で、在胎週数22週以降かつ産科医療補償制度に加入してる医療機関等での出産の場合は、2万円が加算され50万円となります。妊娠12週（85日）以降であれば、死産・流産の場合でも支給が受けられます。原則として国保から医療機関などに直接支払われます（直接支払制度）。

亡くられたとき（葬祭費）

被保険者が亡くなったとき、申請により葬祭を行った人に葬祭費が支給されます。

移送されたとき（移送費）

医師の指示により、やむを得ず重病人の入院や転院などの移送に費用がかかったとき、申請して国保が必要と認めた場合に支給されます。

交通事故にあったとき

交通事故や他人の飼い犬に噛まれたなど、第三者の行為によって傷病を受けた場合も、国保を使って治療を受けることができます。その場合、国保で負担した医療費は、国保から加害者に請求することになります。

国保で治療を受ける場合、「国保への第三者行為による被害届」必要です。

この届出がないと、国保が使えないことがありますので、交通事故にあったらすぐ警察に届け、事故証明書をもらうと同時に、窓口への届出を忘れずにしましょう。

・第三者行為による届出様式（各種様式記載例）（PDF／441KB）

・第三者行為による届出様式（自動車）（PDF／486KB）

・第三者行為による届出様式（自転車）（PDF／358KB）

・第三者行為による届出様式（動物）（PDF／358KB）

・第三者行為による届出様式（傷害）（PDF／341KB）

医療費が高額になったとき（高額医療費）

1ヶ月の医療費の自己負担額が一定の額を超えた場合、申請後、限度額を超えた分が高額療養費として後から支給されます、ただし、入院中の食事代や保険がきかない差額ベッド代、歯科の自由診療などは対象になりません。

なお、限度額は、70歳未満の方と70歳以上75歳未満方で異なります。また所得区分によっても異なります。自己負担額は、前年の所得などによって毎年８月１日に見直しします。

※該当される方には申請書等案内を送付しております。お早前に申請をお願いいたします。なお、該当されるかどうか判定までに受診から２か月程度かかります。

70歳未満の場合

所得区分（※1）			３回目まで	4回目以降（※2）
住民税課税世帯	所得901万円越	ア	252,600円 ・医療費が842,000円を超えた場合、 　超えた分の１％を加算	141,000円
	所得600万円越	イ	167,400円 ・医療費が558,000円を超えた場合、 　超えた分の１％を加算	93,000円
	所得210万円越	ウ	80,100円 ・医療費が267,000円を超えた場合、 　超えた分の１％を加算	44,400円
	所得210万円以下	エ	57,600円	44,400円
住民税非課税世帯		オ	35,400円	24,600円

※1　所得とは、「基礎控除後の所得金額等」のことです。

※2　過去12か月間で、限度額を超えた高額療養費の支給が４回以上あった場合の4回目以降の限度額です。

70歳以上75歳未満

負担割合	所得区分			自己負担限度額（月額）
				３回目まで							4回目以降（※2）
3割	現役並み所得者	課税標準額(※1) 690万円以上	Ⅲ	252,600円 ・医療費が842,000円を超えた場合、 　超えた分の１％を加算							141,000円
		課税標準額(※1) 380万円以上	Ⅱ	167,400円 ・医療費が558,000円を超えた場合、 　超えた分の１％を加算							93,000円
		課税標準額(※1) 380万円以上	Ⅰ	80,100円 ・医療費が267,000円を超えた場合、 　超えた分の１％を加算							44,400円
負担割合	所得区分			外来 （個人単位）	外来＋入院（世帯単位）
					3回目まで						4回目以降（※2）
2割	一般			18,000円	57,600円						44,400円
	低所得者Ⅱ			8,000円	24,600円
	低所得者Ⅰ			8,000円	15,000円

※１課税標準額とは、収入金額から必要経費に相当する金額を控除した金額（総所得金額等）から、さらに、扶養控除や医療控除などの所得控除（基礎控除を含む）を差し引いた後の金額です。

※2　過去12か月間で、限度額を超えた高額療養費の支給が４回以上あった場合の4回目以降の限度額です。

所得区分について

現役並み所得者

世帯内に課税標準額145万円以上の70歳以上75歳未満の被保険者がいる方

ただし、次に該当する場合は「一般」の区分になります。

・70歳以上75歳未満の被保険者の収入合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満の場合

一般

現役並み所得者、低所得Ⅰ・Ⅱ以外の方

低所得Ⅱ

住民税非課税世帯の方（低所得者Ⅰ以外の方）

低所得者Ⅰ

住民税非課税世帯の方で、各世帯員の収入から必要経費・控除（年金所得は控除額を80万円として計算。給与所得がある場合は、給与所得から10万円を控除）を差し引いたときに0円となる方

限度額適用認定証

あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受けている場合は、医療機関へ提示することにより、窓口での支払において、上表の各区分の自己負担限度額を適用します。「限度額適用認定証」を必要とする方は、ヘルシーパークの国保担当窓口で申請をしてください。

なお、マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額手橋認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

高額な治療を長期間続けるとき（特定疾病）

高額な医療を長期間継続して受ける必要がある厚生労働大臣が指定する特定疾病の方は、「特定疾病療養受療証」（申請により交付）を医療機関などの窓口に提示すれば、毎月自己負担額は1万円までとなります。ただし、慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者（区分ア、イ）の方は、自己負担限度額が2万円となります。

厚生労働大臣が指定する特定疾病

・先天性血液凝固因子障害の一部

・人工透析が必要な慢性腎不全

・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

高額介護合算療養費

医療費が高額になったとき世帯に介護保険の受給者がいる場合、国保と介護保険の年間自己負担額を合算した額が、下記の限度額を超えたときには、申請によりその超えた分が高額介護合算療養費として支給されます。

合算した場合の限度額（年額：8月～翌年7月）

70歳未満の方の場合

所得区分		自己負担限度額
所得901万越	ア	212万円
所得600万越	イ	141万円
所得210万越	ウ	67万円
所得210万円以下	エ	60万円
住民税非課税世帯	オ	34万円

70歳以上75歳未満の方の場合

所得区分		自己負担限度額
現役並み 所得者	課税標準額 690万円以上	212万円
	課税標準額 380万円から690万円未満	141万円
	課税標準額 145万円から380万円未満	67万円
一般		56万円
低所得者Ⅱ		31万円
低所得者Ⅰ		19万円

低所得者Ⅰで介護サービス利用者が複数いる世帯の場合は、限度額の適用方法が異なります。詳しくは保健福祉課へお問い合わせください。

なお、次に該当する方については、転居前の市町村や以前加入していた医療保険の窓口へのお手続きも必要となります。

・1年間（8月1日から翌年7月31日まで）に、市町村を超えて転居された方や、他の医療保険から国民健康保険に移られた方