給与の支払を受ける者が常時10人以上となったことの届出書	
年　　月　　日　
　川上村長　　　　　様
特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　
承認番号　　　　　　　　　　　　　号　
住　所（所在地）　　　　　　　　　　
氏　名（名　称）　　　　　　　　　
法　人　番　号　　　　　　　　　　　
　給与の支払を受ける者が　　　　年　　月　　日から常時10人以上となったので川上村税条例第46条の４の規定により届け出ます。	
（注）１　規格は葉書大とする。
２　特別徴収義務者が法人である場合は、「法人番号」欄に、特別徴収義務者の法人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第16項に規定する法人番号をいう。）を記載してください。