川上村地域活動支援センター事業利用申請書

令和　　年　　　月　　　日
　川上村長　　　　様

住所　　　　川上村大字　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者との関係　　　　　　　

　川上村地域活動支援センター事業を利用したいので下記により申請します。
　利用の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務情報その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。

利用者	住所	　川上村大字	
	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日生　　　　年齢　　　　歳　　　	
障害の状況等	1　身障手帳　　　　　種　　　級
　障害名
2　療育手帳　(A1・A2・B1・B2)
3　精神保健福祉手帳　(1級・2級・3級)
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	車いすの利用の有無	有・無	介助者の要否	要・否	
緊急連絡先	住所	氏名	続柄	電話番号	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
希望内容	・目的(　　　川上村地域活動支援センター通所　　　　　　　　　 )
・利用の回数(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   )