年　　月　　日

川上村長　　　　　　　　　　　様

川上村消防団　　　分団
階級・氏名　　　　　　　　　　　　　印
住　　所
連 絡 先

消防団員自動車運転免許取得費補助金交付申請書

　川上村消防団員自動車運転免許取得費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　また、当該補助金の交付申請に関し、村税等の納付状況の調査を受けることに同意します。
　なお、補助金対象となる運転免許取得の日から5年以上消防団員として活動することを誓います。

記

1　現在、所有している運転免許の種類(該当するものに○印。以下同じ。)
　（　　）普通自動車ＡＴ限定運転免許
　（　　）普通自動車運転免許(車両総重量　　　　ｔ未満)
　（　　）準中型自動車ＡＴ限定運転免許

2　取得又は限定解除する自動車免許の種類
　（　　）ＡＴ限定解除　　（　　）準中型自動車運転免許

3　自動車免許取得費用（規定時間内）　　　　　　　　　　　　円
　　(教習所名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　上記のとおり、所属団員が補助金請求することを推薦します。
　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　川上村消防団
団長　　　　　　　　　　　　　　　印
川上村消防団　　　　分団
　分団長　　　　　　　　　　　　　　印
(添付書類)
(1) 申請時の運転免許証の写し
(2) 教習所の運転免許取得に要する経費の見積書