年　　月　　日

川上村長　　　　　　　　　　　　　様

川上村消防団　　　分団
階級・氏名　　　　　　　　　　　　　印
住　　所
電話番号

消防団員自動車運転免許取得費補助金交付請求書

　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　号により補助金確定通知のあった補助金について、川上村消防団員自動車運転免許取得費補助金交付要綱第9条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　振込先　　
金融機関名	銀行・農協・信用金庫
信用組合・労働金庫	
本・支店名	本店・支店
出張所	預金種別	普通・当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人