年　　月　　日

川上村長　　　　　　　　　　　　様

川上村消防団　　　　分団
階級・氏名　　　　　　　　　　　　　印
住　　所
電話番号

消防団員自動車運転免許取得費補助金実績報告書

　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　　号で交付決定通知のあった補助金について、下記のとおり免許を取得しましたので、川上村消防団員自動車運転免許取得費補助金交付要綱第7条の規定により、報告します。

記

1　免許取得日　　　　　　　　年　　　月　　　日

2　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

（添付書類）
(1) 本要綱で対象として取得した運転免許証の写し
(2) 教習所の自動車運転免許取得に要する経費の領収書の写し