法人設立（設置）異動等申告書	管理番号	第　　　　　　　　号	
年　　月　　日　
　川上村長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法　　人　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法　人　番　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　川上村税条例第36条の２第９項の規定により申告します。	
設立登記年月日	年　　月　　日　	事業の種類		
設立（設置）廃止年月日	年　　月　　日　	事業年度	　月　　日から
　月　　日まで	
資本金、出資金		
　の区別		青色申告の有無	有 ・ 無	
村内の事務所又は事業所の所在地		
村内の事務所又は事業所の名称		電話番号		
異動事項
該当番号を○で囲んでください。	　１　新規設立　　５　代表者変更　　９　事業所廃止　13　その他
　　　（設置）

　２　本店所在地　６　資本金変更　　10　解散
　　　変更

　３　支店所在地　７　事業年度変更　11　合併
　　　変更
　　　
　４　名称変更　　８　事業種類変更　12　休業	
変更の内容		
解　散
年 月 日	清算人氏名		休業年月日		
	住所		連絡先住所		
合　併
年 月 日	合併法人名		（備考）	
	所在地			
	被合併法人名			
	所在地			
（注）「法人番号」欄には、申告者の法人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第15項に規定する法人番号をいう。）を記載してください。