窓口負担・給付について

最終更新日:2021年10月22日

・病院にかかるとき(医療の給付)

・入院したときの食事代

・いったん全額自己負担したとき(療養費の支給)

・子どもが生まれたとき(出産育児一時金)

・亡くなられたとき(葬祭費)

・移送されたとき(移送費)

・交通事故にあったとき(第三者行為)

・医療が高額になったとき(高額医療費)

・限度額適用認定証

病院にかかるとき(療養の給付)

病気やケガで病院等にかかるとき、窓口で保険証を提示することにより、医療費の一部を負担する(一部負担金)だけで診療を受けることができます。一部負担金以外の医療費は、後で国保より医師に支払われます。

なお、病院等の窓口で支払っていただく一部負担金の割合(自己負担割合)は、年齢や所得によって異なります。

年齢 自己負担
義務教育就学前 2割
義務教育就学後から70歳未満 3割
70歳以上75歳未満 現役並み所得者以外の方 2割
現役並み所得者の方 3割

 入院したときの食事代

入院中の食事代については、診療や薬にかかる費用とは別に、一部を自己負担します。残りは国保が負担します。入院時の食事代の負担額は次のとおりです。

65歳未満の方の場合
所得区分 食費

住民税課税世帯

460円

住民税非課税世帯

低所得者【2】

90日以内の入院 210円
90日を超える入院 160円
低所得者【1】 100円
65歳以上の方の場合
所得区分 食費 居住費
住民税課税世帯 460円 370円

住民税非課税世帯

210円
低所得者【2】
低所得者【1】 130円

※住民税非課税世帯・低所得【2】・低所得【1】の方は、病院の窓口で、「標準負担額減額認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要です。

いったん全額自己負担したとき(療養費の支給)

次のような場合には、いったん全額自己負担となりますが、保健福祉課窓口に申請をし、審査決定されれば、自己負担分を除いた金額が払い戻しされます。

医療の内容 申請に必要なもの
骨折やねんざなどで国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき 明細がわかる領収書
はり、きゅう、あんま・マッサージなどの施術を受けたとき(お医者さんの同意が必要) 医師の同意書、明細がわかる領収書
 医師が治療上必要と必要と認めた補装具(コルセット・義足・眼鏡など)を購入したとき 医師の診断書か意見書、領収書
 手術などで輸血に用いた生血代がかかったとき(医師が必要と認めた場合) 医師の診断書か意見書、輸血用生血液受領証明書、血液提供者の領収書
 不慮の事故などで国保を扱っていない医療機関で治療を受けたときや、旅先で急病になり保険証を持たずに診療を受けたとき 診療内容の明細書、領収書
海外渡航中に診療を受けたとき(治療目的の渡航は除く) 診療内容の明細書と領収明細書(外国語のものには、日本語の翻訳文が必要です)、パスポートなどの海外に渡航した事実が確認できるもの、海外の医療機関等に照会する同意書

 ※療養費は医療費などを支払った日の翌日から2年を過ぎると支給されません。また、医療処置が適切であったか審査するので、申請から支給まで2、3ヶ月ほどかかります。審査の結果によっては支給されない場合もあります。

子どもが生まれたとき(出産育児一時金)

国保加入者が出産したとき出産育児一時金が40万4千円支給されます。妊娠12週(85日)以上であれば、死産・流産でも支給が受けられます。また、在胎週数22週以降で、かつ産科医療補償制度に加入する医療機関等での出産(死産を含む)の場合は1万6千円が加算され、支給額が42万円になります。

出産育児一時金の直接支払制度について

出産育児一時金直接支払制度とは、出産に伴う費用の支払いについて、出産育児一時金の支給額を限度に健康保険から直接医療機関等へ支払う制度です。この制度により窓口負担を減らすことができます。

※医療機関によっては直接支払制度を利用できないこともありますので医療機関へご確認ください。

直接支払制度を利用する場合

入院から退院されるまでに、健康保険証を医療機関等へ提示し、「直接支払制度合意文書」を交わしていただく必要があります。(被保険者と医療機関との間での合意文書になります。村へ提出いただくものではありません。)

出産費用が出産育児一時金の額を上回る場合

村から出産費用が医療機関等へ支払われます。出産育児一時金の額との差額を医療機関等へお支払いください。

出産費用が出産育児一時金の額を下回る場合

村から出産費用(実費)が医療機関等へ支払われます。出産育児一時金の額との差額は申請をしていただくことで給付を受けることができます。申請の際は医療機関等から交付された領収・明細書(写し)をお持ちください。

直接支払制度を利用しない場合

直接支払制度を利用しない場合または海外での出産や医療機関等の都合上、直接支払制度を利用できない場合は、出産費用の全額を一旦医療機関等にお支払いただき、領収・明細書等の写し及び合意文書(直接支払制度を利用しない旨の合意)の写しを添付し、申請してください。

申請に必要なもの

・世帯主の印鑑

・預金通帳など振込口座のわかるもの

・出産費用の内訳を記した領収・明細書の写し(産科医療補償制度に加入する医療機関で出産の場合は指定の証明印が押されたもの)

・直接支払制度を利用しなかった場合は医療機関等から交付される合意文書の写し

・死産・流産の場合は死産等の年月日・妊娠期間のわかる証明書

・海外での出産の場合は出生証明書等の写し及び訳文の写し

※他の保険から出産育児一時金の給付を受ける場合は支給されません。(出産時に川上村国民健康保険の加入者であっても、社会保険等で被保険者本人の資格が1年以上であり、資格喪失後6ヶ月以内に出産した場合には、出産育児一時金の支給を村から受けるのか、社会保険等から受けるのかを選択できる場合があります。詳しいことは以前に加入していた健康保険にご確認ください。)

亡くなられたとき(葬祭費)

国保に加入されている方がなくなった場合、葬儀を執り行った方に葬祭費として50,000円が支給されます。

移送されたとき(移送費)

病気やケガなどで歩行が困難な方で、医師の指示により治療上必要であり、緊急でやむをえず別の病院に移送そたときなどに、申請により審査決定した、移送に要した額が支給される場合があります。

交通事故にあったとき(第三者行為)

 交通事故のときは国保へ届出をお願いいたします。

交通事故や犬に咬まれた、他人の落下物に当たったなど、第三者の行為によって傷病を受けた場合も、国保を使って治療を受けることができます。その場合、国保で負担した医療費は、国保から加害者に請求することになります。

国保で治療を受ける場合は、国保へ届出が必要です。届出がないと、国保は使えませんので、交通事故にあったらすぐに警察に連絡をし、交通事故証明書をもらうと同時に、国保の窓口へ届出をしてください。なお、交通事故証明書が入手できない場合は人身事故証明書入手不能理由書も提出してください。

第三者行為による届出様式(自動車)(PDF/486KB)

第三者行為による届出様式(自転車)(PDF/358KB)

第三者行為による届出様式(傷害)(PDF/341KB)

第三者行為による届出様式(動物)(PDF/358KB)

第三者行為による届出様式(記入例)(PDF/441KB)

 医療費負担は加害者の責任です

第三者の行為によって受けた傷病の医療費は、原則として加害者が全額負担すべきものです。したがって、国保で治療を受けると、国保は加入者の医療費を一時的に立替、あとから加害者に費用を請求することになります。

示談の前に国保へ届出をお願いします

国保に届け出る前に、加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませてしまうと、国保が使えなくなることがあります。示談を結ぶ前に、必ず国保へご相談ください。

医療費が高額になったとき(高額療養費)

1ヶ月の医療費の自己負担額が一定の額を超えた場合、申請後、限度額を超えた分が高額療養費として後から支給されます。ただし、入院中の食事代や保険がきかない差額ベッド代、歯科の自由診療などは対象になりません。

なお、限度額は、70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方で異なります。また、所得区分によっても異なります。

基準額
70歳未満の場合
所得区分 自己負担限度額(月額)
3回目まで ※4回目以降
所得 901万円超 252,600円+(総医療費‐842,000円)×1%

140,100円

所得 600万円超 901万円以下

167,400円+(総医療費‐558,000円)×1% 93,000円
所得 210万円超 600万円以下 80,100円+(総医療費‐267,000円)×1% 44,400円
所得 210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※過去12ヶ月間で、限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目いこの限度額です。

・加入者一人につき1ヶ月ごと、医療機関等の入院、通院ごとに別計算します。

・違う病院、診療所、歯科は別計算です。

・保健調剤薬局で支払った薬代(医師が処方したものに限る)と医療機関の診療費は合算して計算します。

・別計算された医療費のうち2万1千円以上のものがあり、その合計が基準額を超える場合は申請することができます。(2万1千円未満の医療費は、高額療養費の対象にはなりません)

・入院の際の食事代や保険対象外費用(自費分)は高額療養費の対象外です。

70歳以上75歳未満の場合
所得区分 自己負担限度額
3回目まで 4回目以降(※1)
現役並み所得者【3】      (課税所得690万円以上) 252,600円+(総医療費‐842,000円)×1%

140,100円

現役並み所得者【2】      (課税所得380万円以上) 167,400円+(総医療費‐558,000円)×1% 93,000円
現役並み所得者【1】      (課税所得145万円以上) 80,100円+(総医療費‐267,000円)×1% 44,400円
所得区分 外来+入院(世帯単位)
外来(個人単位) 3回目まで 4回目以降
一般(課税所得145万円未満等) 18,000円 57,600円 44,400円
低所得者【2】(※2) 8,000円 24,600円
低所得者【1】(※3) 8,000円 15,000円

(※1)過去12ヶ月間で、限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額です。

(※2)世帯主(他保険加入者も含む)及び国保加入者全員の住民税が非課税の世帯の方

(※3)世帯主(他保険加入者も含む)及び国保加入者全員の住民税が非課税で、かつ各所得金額が0円(公的年金の控除額は80万円として計算)の世帯の方

・加入者一人につき1ヶ月ごと、医療機関等の入院、通院ごとに別計算します。

・すべての保険対象医療費を合算します。

・入院の際の食事代や保険対象外費用(自費分)は高額療養費の対象外です。

 特定疾病の場合は、申請して「特定疾病療養受領証」の交付を受けてください

 高額な治療を継続して行う血友病や人工透析の必要な慢性腎不全や、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る)で治療を受けている場合は、特定疾病療養受領証を使うことにより、1ヶ月1医療機関の入院、通院別に10,000円以内の負担で治療が受けられます。ただし、人工透析を要する70歳未満の上位所得者の方は20,000円の負担となります。

75歳の誕生月の高額療養費の特例

75歳の誕生日の月は、誕生日前の医療保険制度(国民健康保険または被用者保険)と誕生日後の後期高齢者医療保険制度における自己負担限度額が、それぞれ本来額の2分の1の額となります。

(月の途中に 75歳になることによって、誕生日前後でそれぞれの医療制度の自己負担額が計算されるため、自己負担額が2倍になることを避けるための特例です。)

なお、被用者保険の加入者が、75歳到達により後期高齢者医療制度に移行したことにより、その被扶養者が国保に加入する場合も同様に、加入月の自己負担限度額が2分の1の額になります。

※入院の際の食事代や保険対象外費用(自費分)は高額療養費の対象外です。

限度額適用認定証

受診の際、限度額適用認定証を医療機関・薬局等へ提出することにより、1ヶ月(暦月)の窓口負担が高額療養費の自己負担限度額(高額療養費参照)までの支払いになります。この認定証の交付には申請が必要です。保健福祉課窓口で申請してください。

・有効期限は、申請した月の1日から直近の7月31日までとなります。更新が必要な方は、申請が必要です。

・国民健康保険税に滞納がある方は、交付できない場合があります。

・住民税非課税世帯の方には、入院時の食事代が減額になるものを兼ねた限度額適用・標準負担額減額認定証を交付いたします。

申請の際にお持ちいただくもの

受診する方の保険証、世帯主の印鑑、窓口にお越しいただく人の本人確認書類、マイナンバーカードまたはマイナンバーが確認できる書類

お問い合わせ先

保健福祉課 保健係
電話番号:0267-97-3600